脊柱脊髓损伤的治疗策略

浏览次数:583次    2016年02月17日    文章来源:时时医    

名医微访谈 脊柱脊髓损伤的治疗策略 ——访邓永兵教授

       脊柱脊髓损伤是一种由于外伤或非外伤导致,但是以外伤导致居多的病症,一般多见于矿难、车祸、战争等,复合伤、并发症较多,致残、致死率较高。关于脊柱脊髓损伤的治疗策略、治疗方式、并发症的防治及康复中的建议等,我们请重庆市急救医疗中心神经外科邓永兵教授来为我们一 一解答。

      1时小医:邓教授,您好!首先能请您介绍一下什么是脊柱脊髓损伤以及其致病因素吗?

       邓永兵教授脊柱脊髓损伤实际上并不少见,其致病因素主要有外伤性及非外伤性两方面,其中外伤性的发生较多,但二者都有增多的趋势。外伤性脊柱脊髓损伤是由于外伤累及了脊柱脊髓,使脊柱脊髓受到了震荡,造成脊柱脊髓损伤,最常见的是坠落伤、摔伤;其次是车祸伤、撞击伤;第三种类型是重物砸伤,例如:由煤矿倒塌、房屋倒塌等。非外伤性脊柱脊髓损伤,虽然较少,但存在增多趋势,例如:脊髓炎、脊髓肿瘤、脊髓血管病、脊髓侧索硬化症等都可能导致脊柱脊髓损伤。

       2时小医:那么,脊柱脊髓损伤患者受伤后有哪些需要特别注意?

       邓永兵教授:临床上,虽然非外伤性脊柱脊髓损伤也有,但是仍以急性、外伤性脊柱脊髓损伤为主,因此,对于脊柱脊髓损伤患者而言,最重要的就是院前急救与搬运。急性脊柱脊髓损伤早期,损伤70%为不完全性的,在搬运过程中若缺乏脊柱损伤制动的保护措施,极易造成脊髓二次损伤。二次损伤将使不完全性损伤演变成完全性损伤;将使完全性损伤的损伤平面升高,造成的后果是难以弥补的。正确搬运方法是头部和颈部必须与躯体纵轴成一条线!

       3时小医:脊柱脊髓损伤有哪些程度上的不同?

       邓永兵教授:目前,我们对于脊柱脊髓损伤程度的判断依据的是美国脊髓损伤学会(American Spinal Injury Association ASIA)制定的评分标准,其中包括:

        A、完全性损害平面以下包括S4~S5无任何感觉和运动功能保留;

       B、不完全性损害损伤,平面以下包括S4~S5存在感觉功能,但无运动功能 ;

       C、不完全性损害 损伤平面以下存在感觉和运动功能,但平面以下有一半以上的关键肌肌力小于3级 ;

       D、不完全性损害 损伤平面以下存在感觉和运动功能,且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于3级;E正常感觉和运动功能正常。

      4时小医:那么,临床上需要借助哪些现代仪器来判定脊柱脊髓损伤的具体情况呢?

      邓永兵教授:对于脊柱脊髓损伤的具体情况判定,我们一般需借助影像学检查,如X片、CT、MRI、电生理检测。其中,X片能够初步了解损伤部位、范围及程度;CT能够准确了解脊髓损伤、肿胀程度,椎间盘及周围韧带损伤;MRI能够准确了解脊髓损伤、肿胀程度,椎间盘及周围韧带损伤;电生理能够从功能上评价神经损伤范围及程度。这四种方式是最常用的,各有所长又相辅相成,在临床上,有时候需要借助其中一种,但也有时候需要借助几种来判断患者的具体情况使用情况,不一而足。

     5时小医:现如今,常见的脊柱脊髓损伤治疗方式有哪些?

       邓永兵教授:目前,对于脊柱脊髓损伤的治疗方式主要有手术治疗和保守治疗。手术治疗是指当患者手术指征存在,如患者不伴有神经损伤的相对不稳定骨折、不伴有神经损伤的不稳定骨折时可选择手术治疗;当患者伴有神经损伤的不稳定骨折时,必须采用手术治疗。手术的目的在于重建患者脊柱稳定,纠正脊柱畸形,恢复椎管容积,解除脊髓受压,清除脊髓坏死组织和血肿,缓解脊髓压力,减轻继发性脊髓损害,远期实现损伤节段的骨性融合。保守治疗是指在脊柱脊髓损伤评定和辅助检查中患者症状较轻,如当患者不伴有神经损伤的稳定骨折应该采用非手术治疗;当患者不伴有神经损伤的相对不稳定骨折、不伴有神经损伤的不稳定骨折时可采用非手术治疗。具体的治疗方式可依据患者的胸腰椎损伤的TLISS评分系统评分,评分能够对脊柱损伤进行具体量化评分,有利于帮助掌握脊柱脊髓损伤手术指征。

      6时小医:那么急性脊柱脊髓损伤的手术时机选择有哪些依据呢?

      邓永兵教授:急性的脊柱脊髓损伤要依据患者的具体情况来具体分析,由于患者病情较紧急,评定是否存在手术指征不能只依靠胸腰椎损伤的TLISS评分系统,因此,对于患者是否实施手术,可以参考:

      当患者为不完全性脊髓损伤,神经损伤进行性加重时,可通过急诊手术治疗;当患者为未避免脊髓的继发性损伤或脊髓水肿时,手术应在24h内进行 ;当患者为神经功能正常的不稳定型脊柱损伤,或有进行性神经损伤加重者时,应该在6-8h行开放减压和内固定手术;当患者为合并有神经损伤患者时,24h内手术可明显减少并发症的发生,8h内实施手术效果最佳;当患者为不完全性SCI时,在亚急性期或晚期减压同样有助于神经功能恢复,但以早期减压最佳;当患者需采用后路手术时,后路手术2周内为宜,最好不超过3周。总之,当患者为不稳定性脊柱损伤或伴有SCI损伤时,患者应尽早手术,最好在伤后8h内手术,减压越早,疗效相对越好 。由于患者的症状不同,急诊时的紧张性,所在手术时间的选择上应结合患者生命体征及合并伤情况,综合判断,个性化分析 。

       7时小医:那么在手术时有哪些具体的策略呢?

        邓永兵教授:目前,在脊柱脊髓损伤的手术治疗中,有一些既定的策略。首先,术前必须仔细阅读X线片、CT及MRI等影像学检查资;其次,目前虽然在手术治疗中手术入路可以选择前路、后路与前后联合入路三种,但是单一手术入路能解决的问题不必选择复杂的方式;再者,对于伤椎上下部分均骨折且压缩> 65%伴有脱位者,可先椎板减压,找到椎弓根上下缘和内缘,尽量将螺钉置入椎弓根中间;对于椎体错位明显,复位困难者,可选择万向螺钉;特别值得一提的是,早期髓内外减压+固定,能够减轻脊髓继发性损害,有利于恢复脊柱稳定性等。

       8时小医:在手术治疗中,应该注意防治哪些并发症呢?

       邓永兵教授:在脊柱脊髓损伤的手术治疗中,最常见的并发症有:呼吸衰竭与肺部感染、交感神经抑制后的低血压、慢心律、体温失调、顽固性低钠血症、深静脉血栓、神经源性膀胱、肠道功能障碍 、褥疮防治等,这些并发症都可能影响患者的手术效果,因此,在手术治疗脊柱脊髓损伤患者时,应该特别注意并发症的防治。

       9时小医:对于急性脊柱脊髓损伤患者的早期康复训练,您有何建议?

       邓永兵教授:在急性脊柱脊髓损伤早期康复训练中,除了开展必要的物理治疗外,同时应关注患者的心理治疗,尽早、全面、个体化的展开训练。在早期卧床期通过对患者行推拿、 按摩 、针灸、电针、 气压治疗、关节活动仪等进行帮助康复;康复晚期患者应该主动进行康复训练,可以通过昆明步行训练法来进行上肢训练、下肢训练、步行训练及生活能力训练。这些有助于患者独立功能的恢复,使患者能够在身体恢复后尽快融入社会,不至丧失基本生存能力,成为家庭、社会的负担。

       邓永兵教授特别提醒:

椎体置入钉子是面对脊柱脊髓损伤患者时,最多见的选择之一,但是医生在治疗脊柱脊髓损伤患者时必须明确椎体置入钉子的利于弊。

利:

1.增加内固定系统强度,为骨折愈合提供更好的条件

2.改善内固定系统应力分布,保护受损椎体和椎间盘

3.协助骨折椎体复位

4.增加内固定系统的把持力,减少骨--金属界面的运动

弊:

1.多数爆裂性脊柱骨折严重,正常解剖结构 消失,置钉困难

2.椎弓根与椎体分离,骨折片移位,增加了骨折错位、脊髓损伤、周围血管神经及重要脏器损伤的风险